様式第2号(第4条関係)
通勤手当認定簿
氏名	所属	事実発生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
□　回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等	算出式	提出年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
平均1箇月当たりの通勤所要回数　　　　　　　　回		受理年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　	順路	算出の基礎となる普通交通機関等	定期券
回数券
その他の別	運賃等の額の算出基礎	運賃等相当額	1箇月当たりの運賃等相当額	普通交通機関等の認定期間	取扱者認印	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
				回数券
その他	定期券	回数券
その他	定期券						
		普通交通機関等の名称	利用区間											
普通交通機関等利用者	1	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	2	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	3	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
	4	　	　	　	　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
	改正				　	　	円	円
(　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12		
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	年　　月　　日改正	円	年　　月　　日改正	円	
自動車等の額
(給与条例第10条第2項第2号の額)(自動車等の使用距離　　　．　km)	　	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	　	　	
	改正	円	年　　　月から
年　　　月まで	　	　		
普通交通機関等と自動車等の併用者
　規則第8条の3　□第1号　□第2号　□第3号	1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額	円	年　月　日改正	円	年　月　日改正	円	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×　　［　　　　　箇月］＝　　　　　　　　　円	年　　　月から
年　　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9　10　11　12	　	
※　運賃等の額に改定があった場合における「普通交通機関等の認定期間」の「　　年　　月　　日まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記入する。