様式第2号(第11条関係)
危険物流出等の事故の質問調書

　　発生日時　　　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分頃

　　発生場所

　で発生した事故について、供述者に質問したところ任意に次のように供述した。

年　　月　　日　　

所属　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　印　	
供述者	住所	　	
	職業(職)・氏名	　	
	生年月日(歳)	(　　　)歳　　　　	
	事故との関係	施設等の(　□所有者　□管理者　□占有者　)
□　発見者　　□　通報者　　□　危険物取扱者
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
質問年月日	　	
質問場所(住所・名称)	　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
※　事故との関係欄は該当する□にレを記入する