様式第6号(第14条関係)

提出資料保管書

年　　月　　日　　

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

石橋地区消防組合　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付で提出された下記資料を保管したので本書を交付します。

記

　上記資料については、還付を受け、受領しました。

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　　　
受領者氏名　　　　　　　　　　印