様式第３号（第７条関係）

質問調書

質問実施日時　　　開始　　　　　年　　月　　日　　　時　　分ころ

終了　　　　　年　　月　　日　　　時　　分ころ

消防対象物の所在地

同　　　名　　　称

　上記の対象物について、本職が下記の者に質問したところ任意に次のように供述した。

被質問者住所

氏　　　　名

生 年 月 日　　　　　　　年　　　月　　　日　（　　　歳）

職業（職名）
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

（裏）

	

	

	

	

	

	
 
（被質問者名）　　　　　　　　　　　　 印　
　　　　　
上記のとおり録取して読み聞かせ（閲覧させ）たところ、誤りのないことを申し立て署名（　押（指）印　）しました。
上記のとおり録取して読み聞かせ（閲覧させ）たところ、誤りのないことを申し立てましたが、署名押印を拒否しました。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　録取者
石橋地区消防組合
　　所　属
階　級　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　㊞