様式第２０号(第３１条関係)

違反処理台帳

No．			所属		
過去の違　反	年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	違反回数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
作成年月日	年　　　月　　　日　	査察種別	種	
対象物	所在		
	名称		
関係者職氏名		
用途	

	構造規模		
改修計画	年　　月　　日提出	内容	年　　月　　日予定	
違 反 内 容	は握
年月日	違反処理状況	是　　正
年月日	摘要	
		警告	命令	告発			
							
過去の違反
処理経過	

	
備考	

担当者氏名