様式第５号（第９条関係）

履 行 状 況 調 査 報 告 書
年　　月　　日

　石橋地区消防組合
　消防長　　　　　　　　　　様
　○○消防署長

所　　属
階級氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　命令、警告事項の履行状況について調査した結果を次のとおり報告します。
調査日時	　　　　　　年　　　月　　　日（　　）　　　　時　　　分	
交付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
交付番号	第　　　　　号	
履行期限	年　　　月　　　日	
立会者職氏名		
対象物	所在		
	名称	

	用途　又は
製造所の別		
	責任者		
命令・警告事項	

	
履行状況	

	
所見