様式第１２号（第２１条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　地方検察庁　　　　
　　警察署長　　　　　様
　　　　　　　　　　

　　 石橋地区消防組合　　　　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　　印　　　
○○消防署長

告　　　　発　　　　書

下記の犯罪があると思料するので刑事訴訟法第２３９条第２項により、関係資料を添えて告発します。

記

１　被告発人

２　罪名及び適用法条

３　犯罪の事実

４　証拠となるべき資料

５　参考事項

６　犯罪の情状

７　意見