様式第１７号（第２４条関係）

代執行責任者証

所　　属
　職・氏名　　　　　　　　　　　㊞

上記の者は、　　　　年　　　月　　　日付け　　第　　　号の代執行令書に定める現場執行責任者であることを証明する。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　 石橋地区消防組合　　　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　　　
○○消防署長

記

１　代執行をなすべき事項

２　代執行をなすべき期日