様式第２１号（第３２条関係）

年　　月　　日

　石橋地区消防組合
　消防長　　　　　　　　様
　○○消防署長

所　　属　　　　　　　　　　　　　　
階級氏名　　　　　　　　　　　㊞　　

違反処理報告書

　下記のとおり違反処理を行ったので報告します。

記

１　名称

２　所在地

３　代表者職・氏名

４　違反処理の区分

５　違反の概要

６　その他