様式第3号(第12条関係)
危険物流出等の事故に関する資料提出命令書

石地消本予第　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　様
石橋地区消防組合　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　

　　発生日時　　　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分頃
　　発生場所
　上記の事故について、調査のため必要があるので、消防法第16条の3の2第2項の規定に基づき下記資料を　　年　　月　　日までに石橋地区消防組合に提出するよう命じます。

記	
1　この命令に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して３月以内に消防長に対し行政不服審査法による審査請求をすることができます。
2　理由なく資料の提出を拒み、又は虚偽の資料を提出した場合は消防法第44条により処罰されることがあります。