様式第4号(第13条関係)
危険物流出等の事故に関する報告徴収書

石地消本予第　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　様
石橋地区消防組合　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　

　　発生日時　　年　　月　　日(　)　　時　　分頃
　　発生場所
　上記の事故について、調査のため必要があるので、消防法第16条の3の2第2項の規定に基づき下記事項について　　年　　月　　日までに石橋地区消防組合に文書で報告するよう要求します。

記	
1　この処分に不服のある場合は、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3月以内に消防長に対し行政不服審査法による審査請求をすることができます。
2　理由なく報告を拒み、又は虚偽の報告をした場合は消防法第44条により処罰されることがあります。