様式第11号（第19条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　様

石橋地区消防組合　　　　　　　
管理者　　　　　　　　　印　　

許可取消書

あなたの　　　　する下記　　　　　　　は、消防法第　　　　　違反であるため、消防法第１２条の２第１項の規定に基づき、許可を取り消す。

記

１　施設区分

２　設置場所又は常置場所

３　設置許可年月日・番号

４　許可取消（処分）の理由となる事項

　教示
この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して(30日・3月)以内に石橋地区消防組合管理者に対して審査請求をすることができる。
また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して（30日・6月)以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において石橋地区消防組合を代表する者は石橋地区消防組合管理者となる。）。
なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。