様式第14号（第24条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

戒告書

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

　　 石橋地区消防組合　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　
○○消防署長

１　所在地

２　名称

３　用途

上記対象物について、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　と認めたので、消防法第　　　　条第　　　　項の規定に基づき、　　　　　年　　　月　　　日第　　　号をもって　　　　　　年　　　月　　　日までに　　　　　　　　　することを命令しましたが、いまだ履行されていません。
よって、前記命令を　　　　　　年　　　月　　　日までに履行しないときは、行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を行うこととしたので、この旨行政代執行法第３条第１項の規定に基づき、戒告します。
なお、代執行に要するすべての費用を行政代執行法第２条の規定に基づき、徴収します。また、代執行により生ずる損害については、すべて責任を負わないので、申し添えます。

　教示
この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して(30日・3月)以内に石橋地区消防組合管理者に対して審査請求をすることができる。
また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して（30日・6月)以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において石橋地区消防組合を代表する者は石橋地区消防組合管理者となる。）。
なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。