様式第15号（第24条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

代執行令書

　住所
　氏名　　　　　　　　　様

　　 石橋地区消防本部　　　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○消防署長
所在地
　名称
　用途

上記対象物については、　　　　　　　年　　　月　　　日付け第　　　　号をもって戒告しましたが、いまだ履行されていません。
よって行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を次により行うこととしたので、この旨行政代執行法第３条第２項の規定に基づき、通知します。
なお、代執行に要するすべての費用を行政代執行法第２条の規定に基づき、徴収します。また、代執行により生ずる損害についてはすべて責任を負わないので、申し添えます。

１　代執行の期日　

２　代執行執行責任者（職・氏名）

３　代執行に要する費用の概算見積額

４　代執行の内容

教　示
この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して(30日・3月)以内に石橋地区消防組合管理者に対して審査請求をすることができる。
また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して（30日・6月)以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において石橋地区消防組合を代表する者は石橋地区消防組合管理者となる。）。
なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。