様式第16号（第24条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

代執行費用納付命令書

　住所
　氏名　　　　　　　　　様

　　 石橋地区消防組合　　　　　　　　
消防長　　　　　　　　　印　　　
○○消防署長
所在地

　名称

　用途

年　　　月　　　日付け第　　　号の代執行令書による代執行に要した費用の金額が決定したので、行政代執行法第５条の規定に基づき、代執行費用を次のとおり納付するよう命令します。
なお、指定された期日までに納入しないときは、国税徴収法の滞納処分の例により徴収することがあるので、申し添えます。

１　納付期日　　　　　　年　　月　　日
２　納付金額　　金　　　　　　　　　円
３　納付方法　　別途納入通知書による。
４　代 執 行　　　　　　年　　月　　日

教　示
この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して(30日・3月)以内に石橋地区消防組合管理者に対して審査請求をすることができる。
また、この命令については、命令があったことを知った日の翌日から起算して（30日・6月)以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる（訴訟において石橋地区消防組合を代表する者は石橋地区消防組合管理者となる。）。
なお、この命令について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に石橋地区消防組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。