様式第1号(第10条関係)
扶養親族届
(　　　年　　月　　日提出)　
任命権者

様	勤務課所名	　	
	職名	　	氏名	印	
給与条例第9条第1項の規定に基づき次のとおり届け出ます。(証明書類　　　　通添付)
届出の理由〈該当する□にレ印を付すこと〉
　□1　新たに職員となった
　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至ったものがある
　□3　扶養親族たる要件を欠くに至ったものがある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)
	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記入する。
　　2　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　　3　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　　4　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
参考〈上記扶養親族を職員と共同して扶養しているものがいることその他認定上参考になると思われる事項があれば記入する。〉