様式第2号(第10条関係)
扶養手当認定簿
　	氏名	　	
1　扶養親族の状況	2　扶養認定の月額認定(支給額の改定)	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)	届出提出(受理)
年月日	届出事実の発生年月日	届出の事由	支給の始期・終期
(満22歳年度末)	　	支給開始(終了)・支給額改定時期	認定扶養親族
（子以外）	認定扶養親族
（子）		扶養手当の月額	認定等の事由・給料表及び級	任命権者の認定(確認)欄	取扱者認印	
											うち加算措置対象

			認定(確認)年月日	職名・氏名		
　	配偶者	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から											
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から											
								年　月
分	から
｛　｝
まで	(人)	(人)

	 (人)
	(円)	　	年　月　日	印	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から												
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から												
								年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
　	　	年　月　日
(　　　年4月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から												
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から
(　)(3)		年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
　	　	年　月　日
(　　　年4月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から												
								年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から
(　)(3)												
　	　	年　月　日
(　　　年4月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から												
								年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から
(　)(3)												
　	　	年　月　日
(　　　年4月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から												
								年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から
(　)(3)												
　	　	年　月　日
(　　　年4月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から												
								年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から
(　)(3)												
　	　	年　月　日
(　　　年4月～)	年　月　日	年　月　日	　	年　月分から		年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
			年　月　日	年　月　日	　	年　月分から
(　)(3)												
								年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
											
	　											
		年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
		年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
＜記入上の注意＞
1　「生年月日(加算開始時期)」欄には、加算措置の対象となる者について、加算開始時期を(　)内に記入する。
2　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で付記する。
3　「支給の始期・終期(満22歳年度末)」欄の(　)内には、子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
4　子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出(受理)年月日」欄及び届出事実の発生年月日」欄の記入は要しない。なお「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。
5　「備考」欄は、扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。	　											
		年　月
分	から
｛　｝
まで		　
　
　	

	　	　	年　月　日	印	　	
		3　備考