様式第1号(第57条関係)
　	本部	　	消防署	　提出日
　　　　　年　　月　　日	
	警防課長	課長補佐	係長		署長	副署長	副署長	副署長補佐	係長		
	　	　	　		　	　	　	　	　		
災害活動記録票　　　　　	所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
階級氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
火災種別	　	出火番号	組合	　	　	　	市町	　	　	　	
出火情報	出火日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分	気象情報	天候	気温	風向	
				　	℃	　	
	出火場所	　		風速	湿度	積雪	
				m／s	％	cm	
	鎮圧日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分		火災警報	異常気象	
	鎮火日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分		有　無	　	
覚知情報	覚知日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分	責任者情報	所・管・占	住所	年令	
	覚知種別	1　2　3　4　5　6　7　8　9			　	　	
最高指揮者	職名	階級	氏名		氏名	職業	生年月日	
	　	　	　		　	　	　	
火元建物り災前の状況	構造	用途	階数	建築面積	延べ面積	調査関係	原因調査	復命書	
	　	　	地上　階	地下　階	m2	m2		有　無	有　無	
出火原因	　	
最先着隊の現場到着時の状況	　	
活動概要	　	
出動車両	隊名	指揮者	人員	出動別	出動	距離	到着	水利種別	放水	引揚	帰署	所要	口数	放水量	
									開始	停止						
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
	　	　	　	　	：	km	：	　	：	：	：	：	：	　	L	
消防団(放水隊)	隊名	車種別	水利種別	口数	放水量	消防団出動人員車両	町別	人員	ポンプ車	可搬	その他	
	　	　	　	　	L		下野市	　	　	　	　	
	　	　	　	　	L		壬生町	　	　	　	　	
	　	　	　	　	L		上三川町	　	　	　	　	
	　	　	　	　	L		管外	　	　	　	　	
	　	　	　	　	L		合計	　	　	　	　	
応援隊	消防本部名	消防団名	
	消防本部	人	台	消防団	人	台	
	消防本部	人	台	消防団	人	台	
人員車両	防ぎょ	当人	非人	不防ぎょ	当人	非人	活動車両	台	その他車両	台	

建物焼損程度	　	構造	用途	面積	延べ面積	焼損程度	焼損面積	
	火元	　	　	m2	m2	　	m2	
	類焼	1	　	　	m2	m2	　	m2	
		2	　	　	m2	m2	　	m2	
		3	　	　	m2	m2	　	m2	
		4	　	　	m2	m2	　	m2	
		5	　	　	m2	m2	　	m2	
		計	　	　	m2	m2	　	m2	
	焼損物件	　	
	焼損棟数	り災世帯数	り災人員	
	全焼	半焼	部分焼	ぼや	計	全損	半損	小損	計	全損	半損	小損	計	
	　	　	　	　	棟	　	　	　	世帯	　	　	　	人	
車両	焼損台数	台	船舶	焼損艘数	艘	航空機	焼損機数	機	
林野	焼損面積	a	焼損物件	　	
その他	焼損面積	a	焼損物件	　	
死者情報	住所	氏名	職業	生年月日	年令	性別
　	死因	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
負傷者情報	住所	氏名	職業	生年月日	年令	性別
　	負傷程度	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　	

　　　防ぎょ、配置図

　※　図面に、出動車両の配置、付近水利、放水線、等必要な事項を記入。
　※　消防団車両については、放水隊等必要隊のみを記入。