様式第1号の2(第57条関係)
　	本部	　	消防署	　提出日
　　　　　年　　月　　日	
	警防課長	課長補佐	係長		署長	副署長	副署長	副署長補佐	係長		
	　	　	　		　	　	　	　	　		
災害活動記録票　　　　　	所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
階級氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
災害種別	　	災害番号	組合	　	　	　	市町	　	　	　	
		気象情報	天候	気温	風向	
			　	℃	　	
災害情報	発生日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分		風速	湿度	積雪	
				　	m／s　　　　　　％	　	
				火災警報	異常気象	
	発生場所	　		有　無	　	
			責任者情報	住所	年令	
				　	　	
覚知情報	覚知日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分		氏名	職業	生年月日	
	覚知種別	1　2　3　4　5　6　7　8　9		　	　	　	
活動情報	活動開始日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分	関係者情報	所・管・占	住所	年令	
	活動完了日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分			　	　	
最高指揮者	職名	階級	氏名		氏名	職業	生年月日	
	　	　	　		　	　	　	
災害概要	　	
最先着隊の現場到着時の状況	　	
活動概要	　	
出動車両	隊名	指揮者	人員	出動別	出動	距離	到着	引揚	帰署	所要	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
	　	　	　	　	：	km	：	：	：	：	
消防団出動人員車両	町別	下野市	壬生町	上三川町	管外	合計	応援隊	消防本部名	
								消防本部	人	台	
	人員	　	　	　	　	　					
								消防本部	人	台	
	ポンプ車	　	　	　	　	　					
								消防団名	
	可搬	　	　	　	　	　		消防団	人	台	
	その他	　	　	　	　	　		消防団	人	台	
人員車両	防ぎょ	当人	非人	不防ぎょ	当人	非人	活動車両	台	その他車両	台	

被害状況	人的被害	死者	人	住家被害	床上浸水	棟	その他	病院施設	箇所	
		行方不明者	人			世帯		道路破壊	箇所	
		負傷者	重症	人			人		橋梁破壊	箇所	
			中等症	人		床下浸水	棟		河川被害	箇所	
			軽症	人			世帯		水道施設	箇所	
	住家被害	全壊	棟			人		清掃施設	箇所	
			世帯		り災者	り災棟数	棟		鉄道施設	箇所	
			人			り災世帯数	世帯		通信施設	箇所	
		半壊	棟			り災者数	人		その他	箇所	
			世帯	非住家	公共建物	棟	備考	　	
			人		その他	棟			
		一部破壊	棟	その他	田畑	流水・埋没	ha			
			世帯			冠水	ha			
			人		文教施設	箇所			
死者情報	住所	氏名	職業	生年月日	年令	性別
　	死因	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
負傷者情報	住所	氏名	職業	生年月日	年令	性別
　	負傷程度	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　	

　　　防ぎょ、配置図

　※　図面に、出動車両の配置、付近水利、放水線、等必要な事項を記入。
　※　消防団車両については、放水隊等必要隊のみを記入。