様式第4号(第57条関係)
本部	　	消防署	
消防長	次長	警防課長	課長補佐	係長		署長	副署長	副署長	副署長補佐	係長	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
年　　　月　　　日
　　石橋地区消防組合

　　　消防長　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　

隊名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　管外火災報告書
階級氏名　　　　　　　　　　　
出火日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分	覚知時分	時　　　分	
出火場所	　	覚知種別	12345	
			6789	
責任者	住所	職業	氏名	生年月日	年令	
	　	　	　	　	　	
事業所名	　	
原因	　	
		
気象	天候	風位	風速	気温	湿度	火災警報	異常気象	
	　	　	m／s	℃	％	有無	　	
時間経過	出動時分	時　　　分	　	分	記録	距離	往　　　　　　　　km	
	到着時分	時　　　分	分				復　　　　　　　　km	
	現場引揚	時　　　分		分		ポンプ圧	MPa	
	帰署時分	時　　　分	　			放水量	L	
	所要時分	時間　　　分		水利種別	　	
	防ぎょ時分	時間　　　分		使用機器	　	
	放水時分	時間　　　分				
　	
出動人員・車両総数	階級
項目	消防監	消防司令長	消防司令	消防司令補	消防士長	消防士副士長	合計	
									
	防ぎょ	石橋地区消防組合消防本部	　	　	　	　	　	　	　	
		本部	　	　	　	　	　	　	　	
	不防ぎょ	石橋地区消防組合消防本部	　	　	　	　	　	　	　	
		本部	　	　	　	　	　	　	　	
	階級
本部・団名	指揮車	ポンプ車	化学車	救助車	はしご車	救急車	　可搬ポンプ	その他
車両	合計	
											
	石橋地区消防組合消防本部	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	本部　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	団　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	他機関の車両	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	消防団員	人	他の機関の人員	　	

　　現場略図(水利・ホース・口径等も記入すること)
N　
　	

	

	

	

現場到着時の状況	　	
		
防ぎょ概要	　	
		
死傷者	住所	氏名	性別	生年月日	年令	怪我の程度	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
焼損程度	構造	用途	棟数	焼損面積	り災世帯	備考	
							
全焼	　	　	棟	m2	世帯	　	
							
半焼	　	　	棟	m2	世帯	　	
							
部分焼	　	　	棟	m2	世帯	　	
							
ぼや	　	　	棟	m2	世帯	　	
							
林野火災	a	焼損物件	　	
				
その他	　	
		
備考