様式第5号(第57条関係)
本部	　	消防署	
消防長	次長	警防課長	課長補佐	係長		署長	副署長	副署長	副署長補佐	係長	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
年　　　月　　　日
　　石橋地区消防組合

　　　消防長　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　死者報告書
階級氏名　　　　　　　　　　　
出火日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分	出火時分	時　　　分	
出火場所	　	覚知時分	時　　　分	
建物
業態名称	業態分類(　　　)
名称	鎮火時分	時　　　分	
		出火箇所	(　　　　)	
責任者	住所	職業	氏名	生年月日	年令	
	　	　	　	　	　	
出火原因	　	
　した建物
死者の発生	り災前の状況	構造	階数	建築面積	延べ面積	
		　	地上	地下	m2	m2	
			階	階			
	り災後の状況	焼損程度	焼損棟数	焼損面積	最寄消防機関からの距離	
		　	棟	m2	km	
死者	住所	氏名	職業	生年月日	年令	性別	死因	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　死者の発生した場所	生存中の状況	同一建物内での死傷者数	
屋内外の別	階段	箇所室等	作業中	火気取扱中	就寝中	傷病者	寝たきり	飲酒	一人暮らし	身体不自由	死者	負傷者	
											男	女	合計	男	女	合計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
発見者	住所	職業	氏名	生年月日	年令	
	　	　	　	　	　	

発見時の状況	　	
救出方法	　	
延焼状況	　	
その他	　	
　死傷者発見場所の説明(救出を含む)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　N
	
備考　　1　焼損程度は、全焼・半焼・部分焼・ぼやを記入する。
　　　　2　生存中の状況は、該当欄に○を記入すること。
　　　　3　救出後搬送先で死亡した場合には図面は必要としない。
　　　　4　死者発見又は救出された場所を中心として図示する。